偏頭痛手術就是針對頭頸部有可能受到壓迫的神經，
將它們周邊壓迫神經的堅硬筋膜、肌肉、甚至是部分骨頭移除，
讓神經放鬆不再受到壓迫，使得頭痛狀況得到舒緩。

偏頭痛雖然目前為止仍是以『藥物治療』為主要手段。
但是臨床上仍然會有一些病患各種止痛藥或是預防藥物都使用了，仍然長期被偏頭痛所苦。

 

2000年的時候，美國整形外科醫師Bahman Guyuron偶然情況下，
在接受前額拉皮手術病人身上觀察到，拉皮手術能夠同時改善偏頭痛。
進一步做了一系列的臨床和解剖研究。

 

目前的觀念是，偏頭痛發作會使得感覺神經變得敏感，
所以發作前期會有頭頸部緊緊漲漲的感覺。
神經敏感後，局部的感覺神經受到周遭的堅硬的組織壓迫，
導致頭痛一發不可收拾的疼痛感。

偏頭痛手術就是針對頭頸部有可能受到壓迫的神經，
將它們周邊壓迫神經的堅硬筋膜、肌肉、甚至是部分骨頭移除，
讓神經放鬆不再受到壓迫，使得頭痛狀況得到舒緩。
整個過程，都是在頭皮下肌肉進行，沒有進到顱骨內部大腦的部分，
所以不會有腦出血、腦中風的可能性。
 

     
(剝離神經前)
             

(剝離神經後)
 

如果將頭痛比喻為電燈亮起，
偏頭痛手術就是在頭痛線路的開關處，將開關關上，
讓嚴重的頭痛不要發生。

 

只是頭上的感覺神經很多，
所以適不適合做手術、要做怎樣的手術，
還是要跟有做偏頭痛手術的外科醫師討論唷。

先說結論，當然有用！！！
88%的病人手術後偏頭痛有顯著的改善。所有病人的29%中，更是完全沒有偏頭痛再發作的情形。

偏頭痛手術，針對偏頭痛的周邊神經誘發點，做周邊神經的放鬆手術。
對症下藥，除了有理論基礎之外還有長期追蹤的成效。

偏頭痛手術的發現者--Bahman Guyuron，
在2011年就發表了一篇偏頭痛手術病人術後五年效果追蹤（註1）。
報導中指出88%的病人手術後偏頭痛有顯著的改善（註2）。
所有病人的29%中，更是完全沒有偏頭痛再發作的情形。

至於改善是怎麼樣的改善。
平均而言，病人手術前平均一個月發作10次，
疼痛程度為8.5分（滿分10分），平均每次頭痛發作時間1.4天。
術後五年病人平均一個月發作4次，
疼痛程度為4分，平均發作時間降為0.3天。
不論是發作頻率、頭痛嚴重程度、或是發作時間，都有統計學上明顯的改善。

偏頭痛手術成功率是多少，那我會跟你說手術成功率88%。
剩下的12%並不是手術完全沒有改善，只是改善程度沒有那麼多，
而且沒有病人報導是手術後頭痛更嚴重的。

 

註一：Bahman Guyuron et.al. Five-Year Outcome of Surgical Treatment of Migraine Headaches; Plast. Reconstr. Surg. 127: 603, 2011.
註二：偏頭痛指數(MH index)=頻率(frequency)x頭痛嚴重度(intensity)x發作時間(duration)
偏頭痛改善定義：術後偏頭痛指數(MH index)較術前減少50%以上

 

#有一分證據說一分話
#偏頭痛手術成功率:88%

偏頭痛手術是自費手術

偏頭痛手術是神經剝離放鬆的精細手術，本身手術時間耗時比較久，是健保沒有給付的，所以手術是全自費。

一個偏頭痛手術需要花費多少錢，則是看手術內容而定。頭痛神經壓迫點大致上最多有三個部位，最少是一個部位。偏頭痛手術的費用則取決於一共要治療多少個神經壓迫點決定。

除了手術費用之外，偏頭痛手術是需要住院照顧的。一般而言，包含手術前一天的住院，一共需要住院大約5~6天。因為健保的規定關係，偏頭痛手術的住院費用和麻醉費用也是需要完全自費的。

所以為了讓偏頭痛手術能夠有最高的成功把握，手術前會建議先行局部神經注射，確定手術的適應性，決定手術部位的多寡，再行安排手術。

偏頭痛手術雖然有其副作用，但是發生率相較其他手術都比較小，
手術後能夠有的疼痛改善又很明顯。

偏頭痛手術部位主要是在
1.前額（眉毛中間起始點到眉毛一半的位置）
2.顳側（眼眶外上側、和太陽穴耳前的位置）
3.後頸（後腦勺最突起處往下3公分往外1.5公分位置）
4.鼻部（鼻中隔和鼻甲）

這些手術部位都沒有大條神經和血管。
唯一比較有可能靠近的是顳側手術時，有比較靠近顏面神經的前額分支。
但是手術位置和神經其實是不同分層，傷到的機會也微乎其微。

可是偏頭痛也不是完全沒有副作用，之前提到的五年追蹤研究(註一)有提到。有以下副作用發生可能性：
1. 8%病人有時會頸部無力
2. 4%病人有時會頸部僵硬
3. 3%病人會有手術部位麻木
4. 3%病人會有手術部位低敏感度
5. 3%病人會有手術部位過度敏感
6. 1.7%病人有暫時性的顏面神經麻痺

沒有大的周邊神經或是失血問題。
更不用說性命危險或是中樞神經例如中風情形更是完全沒有發生過。

另一篇review報導(註二)也是有類似的結果。
也是一些小問題包括手術部位的麻木、無力、毛髮無法生長、疤痕乾癢等等。

結論
偏頭痛手術雖然有其副作用，但是發生率相較其他手術都比較小，
手術後能夠有的疼痛改善又很明顯。
簡而言之就是Z>B(利大於弊)。
所以偏頭痛手術對於頑固型偏頭痛或是無法忍受藥物副作用的病人，能夠有效且安全的改善症狀。

註一：Bahman Guyuron et.al. Five-Year Outcome of Surgical Treatment of Migraine Headaches; Plast. Reconstr. Surg. 127: 603, 2011.
註二：Jeffrey E. Janis et.al. A Review of Current Evidence in the Surgical Treatment of Migraine Headaches; Plast. Reconstr. Surg. 134: 131S, 2014.

整形外科的注射方式可以用較少的肉毒桿菌劑量，較少的注射點，達到相同或是更好的治療成效

2017年年底台灣的FDA通過使用肉毒桿菌素(Botox)注射治療慢性偏頭痛。
有很多病患有在神經內科接受過這樣的治療。
一般來說，神經內科注射肉毒桿菌素，會將藥物注射在頭頸部31個注射點，
一個點注射5 IU(國際單位)的Botox，總共155~195 IU的Botox，注射在『皮下』。

而整形外科的注射方式則是：
根據病患的症狀，評估推測可能造成壓迫的神經，在可能壓迫的神經位置周圍注射，
一個點注射7.5~25 IU的Botox，注射在『肌肉層』，
根據病患的情況，注射劑量會更少更精準。

2017年也有一篇針對整形外科注射方式而發表的研究，
標題是：Targeted Peripheral Nerve-directed Onabotulinumtoxin A Injection
for Effective Long-term Therapy for Migraine Headache
(Plast Reconstr Surg Glob Open 2017;5:e1270)

在這個研究中，慢性偏頭痛病患(共8人)的頭痛發作頻率，
平均由28.4 (±3.9)次減少為4.0 (±2.6)次，每個月平均減少24.4 (±5.9)次。
至於神經內科的注射方式，之前的PREEMPT 2 臨床實驗，發作頻率平均減少9.0次。
但是要特別注意的一點是，因為沒有正式比較兩種注射方式，
而且這篇整形外科的病患數量遠低於PREEMPT 2臨床實驗病人數，
所以沒辦法說整形外科的注射方式比起神經內科注射方式更好。

但是，總結來說，
整形外科的注射方式可以用較少的肉毒桿菌劑量，
較少的注射點，達到相同或是更好的治療成效。

很多人對於『偏頭痛』有誤解，以為頭痛發作在一側就叫做偏頭痛。

事實上『偏頭痛』是一個正式的診斷，而不是症狀。
也就是要符合一些不同的症狀才能成立為『偏頭痛』的診斷以無預兆的偏頭痛為例

無預兆偏頭痛是指頭痛發作前沒有任何預兆之偏頭痛，其診斷標準有五項，分別為：

A：必須曾發作至少五次，並且符合B至D項之條件；
B：未經治療或治療無效下頭痛持續4至72小時；
C：至少有下列二項頭痛特徵：
     1.單側
     2.搏動性
     3.中度或重度疼痛
     4. 日常活動會加劇或會避免此類活動 (如走路或爬樓梯)
D：在發作時至少下列一項特徵：
     1.噁心及/或嘔吐
     2.畏光及怕吵
E：非歸因於其他疾病所致

所以要符合無預兆偏頭痛，至少要五次以上頭痛過。
而且不吃藥的話頭痛要持續超過4小時，
同時要必須有噁心/嘔吐或是畏光怕吵的情形，
而且會痛到讓你無法進行日常生活。

必須同時滿足以上條件，才能叫做『偏頭痛』。

同場加映有預兆偏頭痛診斷標準
其診斷標準有四項，分別為：
A：必須曾發作至少二次，並且符合B至C項之條件；
B：有一項或以上可逆性症狀：
     1.視覺
     2.感覺
     3.語音和語言
     4.運動
     5.腦幹
     6.視網膜
C：下列四項特徵至少有二項：
     1. 一種預兆症狀在5分鐘時間逐漸分散，及/或二個或以上預兆症狀相繼發生
     2. 每一種預兆症狀持續5至60分鐘
     3. 至少有一種預兆症狀是單側發生
     4. 頭痛在預兆出現同時或預兆出現之後60分鐘內發生
D：非歸因於其他頭痛疾病或暫時性缺血攻擊所致
每一種預兆症狀持續最多60分鐘，若有二種預兆症狀持續最多為120分鐘，三種則最多為180分鐘

​我要怎麼知道我適不適合接受手術？
偏頭痛目前最主要還是以藥物治療為主！
所以，有偏頭痛的情形，還是建議先接受藥物治療。

那怎樣的人適合接受手術呢？

​偏頭痛病人，對於藥物的控制狀況不佳，
或者是無法接受長時間藥物治療（無法承受副作用或是單純不想每天吃預防性藥物）。
這樣的病患，可以嘗試非藥物性治療。

已經確診偏頭痛的病患，
在看過專長偏頭痛手術的外科醫師，
確定偏頭痛是由特定神經受到壓迫而導致頭痛形成。
一同找出所有可能受到壓迫的神經（也許是頭痛誘發點；也許是接受針劑注射治療有效），
和外科醫師充分討論，
能夠了解並且接受手術的好處及可能造成的後遺症和風險之後，
才是適合接受手術的病患，也更能確保手術的成功率。

但是，還是有一些病患不建議接受手術。
一、懷孕中的婦女。
二、有相關頭頸部位置接受過開顱或是重建手術。
三、手術部位明顯頭部外傷導致組織缺損。
四、頭痛原因是因為其他原因造成：例如顱內腫瘤、顱內出血、青光眼等。
五、頸椎疾患。
六、其他不建議接受長時間手術病患。
有以上情形，還是建議和醫師詳細討論後再決定是否接受手術。

偏頭痛手術，使用在適當的病患身上，能夠很有效的改善病患頭痛情況。但是要怎麼去找出合適的手術適應症？除了完善的病史詢問之外，兼具治療及診斷效果的針劑注射，這時候就能給我們很好的幫忙。


很多病人都被偏頭痛困擾了很久，十年、二十年所在多有。
所以也有很多病患一發現有偏頭痛手術這個選項，就像是找到汪洋中的一艘救生艇，躍躍欲試。
一來門診，說明自己是偏頭痛病患之後，下一個問題就是可以直接排手術嗎？

其實，根據之前會議的意見交流之下，
現在很多美國的醫院的確是看診完，依照症狀懷疑有神經壓迫造成的頭痛，就排定手術治療。
但是在台灣，我還是不傾向這樣治療理由有幾個：

第一
偏頭痛手術治療是做神經放鬆手術，適合手術的病患就是那些懷疑有神經壓迫的病人。
目前手術前也沒有明確的影像學檢查能夠很明確的指出有神經壓迫。
一般來說，除了病史和疼痛的模式有懷疑之外，注射神經阻斷劑或是肉毒桿菌素是一個很好的診斷工具。
注射治療有效，更能讓我們懷疑神經壓迫，也能預測手術後的成效。
2013年就有研究指出：注射肉毒桿菌素有效的病人比起注射肉毒桿菌素沒效的病人，
有更高的手術成功率（97.9% vs 71.4%）(Plast. Reconstr. Surg. 131: 751, 2013.)。

第二
在美國不論手術或是注射治療，都是私人保險給付，病患的治療支出差不多。
在台灣，手術部分沒有全民健保給付，必須要自費手術。
所以更傾向必須要有更高的成功把握才進行手術。
而手術前的詳細問診和溝通是手術成功的不二法門

​

第三

美國的幅地廣大，很多人看診都是約診好，千里迢迢坐飛機前往看診。
自然希望能夠盡量減少手術前看診次數。
也因為這樣，很多病人都是在通訊軟體上，先做好溝通，並且做好完善的頭痛日誌紀錄，
看診的同時其實已經有很詳盡的病情和事前的溝通了。所以才會比較短的時間就安排手術。

偏頭痛手術，使用在適當的病患身上，能夠很有效的改善病患頭痛情況。
但是要怎麼去找出合適的手術適應症？
除了完善的病史詢問之外，兼具治療及診斷效果的針劑注射，這時候就能給我們很好的幫忙。
也因為這樣，初次來看診的病患，我不會建議直接排手術治療。

愛力根公司(Allergan)在美國2010年、台灣2017年通過食品藥物管理署（ＦＤＡ）的藥物使用適應症。在頭頸部共31個點，總共注射155單位的Botox，能有效改善慢性偏頭痛。

這個適應症有幾個重點：
1. 一次要注射155個單位以上，可加量到１９５單位
2.治療的適應症僅限慢性偏頭痛

​然而，這個藥物推廣之前的一連串研究，都是由愛力根公司贊助的研究。
所以並沒有研究治療劑量少於155單位是不是有效。
事實上也有其他相關肉毒桿菌素的研究，針對偏頭痛誘發點trigger point.注射。
針對後枕部注射單邊25單位，前額單邊12.5單位，太陽穴部位單邊18.5單位。
如此注射方式能減少治療劑量，也能有相似效果（Plast Reconstr Surg Glob Open 2017;5:e1270）

其次，因為這個研究是愛力根公司贊助的。
所以自然FDA申請通過的只有Botox這支藥物。
然而，同樣藥理作用的Dysport、Xeomin以學理來說，應該有相似的效果。
但是因為沒有相關研究以及FDA沒有通過使用適應症。
所以目前只能算是Off Label Use（醫師自己偷偷用的意思）。
而且因為三種藥物的單位都不一樣，所以也沒人知道從Botox的155 單位，轉換為Dysport或Xeomin需要注射幾個單位。

所以，結論
1.目前的確合法性來說，只能注射愛力根公司的Botox為肉毒桿菌素治療偏頭痛的藥物唯一來源。
2.其他廠商的肉毒桿菌素，學理上有一樣效果，但是該打多少劑量，沒有人研究，也沒有人知道。

首先，要先問問是不是真的是偏頭痛！

頭痛的原因各式各樣，
從會要人命的腦腫瘤、腦膜炎、腦出血中風、腦血管畸形到只是症狀之一的感冒或蛀牙都有可能引發頭痛。
治療頭痛要對症下藥，找出原因，才會治療有效。光是吃止痛藥，只是治療症狀。
 
再來，如果真的是什麼病因都沒有的原發性頭痛，也就是偏頭痛、緊張性頭痛、叢聚型頭痛等，
藥物治療也不是百分之百有效，有1/3偏頭痛病人，就算吃了藥也是每天發作，形成慢性偏頭痛。
慢性偏頭痛的病人更有1/10的人對藥物完全沒效，就是所謂的頑固型偏頭痛！！

正因為這樣，針劑治療和手術才有他的價值。
不然頭痛如果都只需要吃藥就好了，也不會那麼惱人。 

最後，長時間吃止痛藥，（連續三個月以上）會導致藥物引發頭痛。
這時候反而藥物的減量，不要陷入頭越痛藥吃越多的惡性循環，才是治療頭痛的根本。